大脳基底核および内包後脚の穿通枝動脈梗塞が姿勢制御に及ぼす影響
― 予測的姿勢調節に着目して ―
2017年度 【理学療法士学科 昼間部】 口述演題
はじめに
今回，左穿通枝動脈梗塞により大脳基底核（以下基底核）および内包後脚が障害され，右片麻痺を呈した症例を担当した．随意運動に問題がないにも関わらず姿勢制御が困難であった．また，記憶が低下しており，セラピストによる口頭指示の記憶保持が困難であった．このことから，基底核の機能と姿勢制御に着目し，今後の動作学習に対し環境適応によるアプローチが重要であると考えたため，ここに報告する．
症例紹介
70代女性．呂律困難・歩行困難となり救急要請される．本人のhopeは「歩けるようになりたい」であり，入院前は独居で，屋内移動は杖を利用し，ADLは概ね自立していた．既往歴に右変形性膝関節症，左ラクナ梗塞がある．初期は，口頭指示で理解するのが困難であった．
評価と治療
初期評価は，改訂長谷川式簡易知能スケール(以下HDS-R)で9点の重度認知症で保続が見られた．Brunnstrom stage Test（以下BRST）はStageⅤ，筋緊張はModified Ashwors Scale(以下MAS)で右肘関節伸展1＋，粗大筋力は右4Level，臨床的体幹機能検査(以下FACT)では5点，FIMは41/126点であった．
座位姿勢では，頭頚部は左側屈，右肩甲帯は挙上，右股関節は屈曲外転外旋位となり，検査結果から抗重力伸展活動に必要な機能が保持されているのにも関わらず座位の姿勢保持が困難であり，右側への易転倒傾向がみられた．そのため，アプローチとして座位保持訓練を行い，鏡を用いて視覚フィードバックを利用して重心線を支持規定面の中心に戻すことを意識させて姿勢コントロールを行った．
結果
最終評価はHDS-Rで14点，FACT6点，FIM59/126とわずかに値は上昇したが， BRST，筋緊張検査，粗大筋力に関しては変化が見られなかった．しかし，鏡による視覚フィードバック，姿勢コントロールにより右側への易転倒は減少し，重心線を正中位に戻すことが可能となり座位保持が可能となった．また，口頭指示での理解困難な状態から，模倣での理解は可能になった．
考察
高草木³⁾によると，基底核は大脳皮質―基底核ループが存在し，基底核は視床，大脳皮質（補足運動野）を介して運動を制御する．障害されると，姿勢制御のプログラム生成や運動準備が困難になると言われており⁵⁾，他の先行研究では，補足運動野の機能低下が予測的姿勢調節の障害に関わっていると言われている．このことから，本症例においても予測的姿勢調節が障害されているのではないかと考える⁴⁾．また，基底核と内側運動制御系は関与しており，体幹近位筋と両上下肢の協調的な運動を制御している．本症例においてもFACTの結果より内側運動制御系の機能低下が考えられる．
予測的姿勢調節ができないことによって運動準備の姿勢活動相・動作実行の目的活動相，この2相のフィードフォワード制御ができない¹⁾．また内側運動制御系の動員が困難となる²⁾．加えて，HDS-Rの低下により立位バランスの低下や他の基本動作能力の低下がみられたと考える．
本症例は，認知面の低下により予後予測が難しい．このことから，その方一人ひとりに適応した環境の配慮とフィードバックを重視した治療を行うことが大切であると考える．そうすることにより，実用性の向上にも繋がり，結果，ADLの向上も期待でき，HOPEを実現させ，さらなる活動性・QOLの向上に結びつくのではないと考える．
参考文献
1）原寛美・吉田雅春：脳卒中理学療法の理論と技術． メディカルビュー社，東京，2013．
2）高草木薫：大脳基底核による運動の制御．臨床神経学．49（6)，2009，325-334．
3）高草木薫：大脳基底核の機能；パーキンソン病との関連において．日生誌．65（4），2003，113-129．
4）高草木薫：ニューロリハビリテーションにおけるサイエンス-臨床と研究の進歩-．運動麻痺と皮質網様体投射．脊椎脊髄ジャーナル．27（2），2014，99-105.
5）米元裕太，信迫悟志・他：予測姿勢制御における脳活動-EEG-を用いて．第47回日本理学療法学術大会抄録集39 ．Suppl2．
