両脛骨大腿骨内顆壊死により両TKAを施行された症例
― 立ち上がり動作に着目して ―
2015年度 【理学療法士学科 夜間部】 口述演題
はじめに
今回，両脛骨大腿骨内顆壊死により両人工膝関節全置換術(以下TKA)を施行された症例の立ち上がり動作に着目した．立ち上がり動作とは，筋骨格系をはじめ中枢神経系，感覚系などが動員され遂行される動作である．本症例はTKA施行後，疼痛，膝関節屈曲可動域制限，下肢筋力低下が著明であり，立ち上がり動作困難であった．動作の構成要素に着目し理学療法を行った結果，下肢筋力には変化がみられない状態で立ち上がり動作の自立に至った．そこで立ち上がり動作獲得に至った要因を検討したので，以下に報告する．
症例紹介
70歳代女性．診断名は両脛骨大腿骨内顆壊死，両TKA施行．受傷前ADLは全自立であり，家屋構造から物的介助なしでの立ち上がり動作が必要となるため，自宅復帰にあたり立ち上がり動作の自立が必須となる．
評価と治療
術後2週，ROM-T(R/L)膝関節屈曲60°/50°で左右ともに自動および他動運動時の疼痛著明．MMTにおいては，足関節背屈筋を除き，両下肢筋力3以下であった．また，ハムストリングスおよび大腿四頭筋に筋緊張が認められた．立ち上がり動作では，膝関節が90°以上屈曲しないため下腿の前傾および足関節背屈位にすることができず，身体重心の前方移動困難，よって立ち上がり動作時に両上肢支持が必要であった．
介入当初は膝関節周囲の疼痛軽減および可動域獲得のため，超音波療法，皮膚・筋に対するストレッチングを重点的に行った.また，防御性収縮も認められ，疼痛の誘発につながると考え，疼痛を誘発しない自動運動から自動介助運動での関節可動域訓練を行った．筋力増強訓練では，荷重時痛が軽減されるまではOKCでの訓練を，その後疼痛の軽減とともにCKCでの訓練および動作訓練を実施した．
結果
術後5週で立ち上がり動作自立となった．その時点で膝関節屈曲可動域(R/L)90°/100°に改善が認められ，筋緊張の緩和，膝周囲の疼痛消失または軽減が認められた．一方，下肢筋力については変化がみられなかった．
考察
本症例の初期の立ち上がり動作を動作速度から検証した結果，術後2週時点では横川ら¹⁾の研究結果による平均値より大幅に遅延していることが認められた．また同研究によると，筋力が大きいほど立ち上がり時間は短いとの報告がされている．しかし本症例の立ち上がり動作獲得前と後では筋力に変化はみられなかった．この点に関して天野ら²⁾の研究によると膝関節周囲筋力と疼痛が立ち上がり速度に関連するとのことから，動作獲得と同時に動作速度が大幅に短縮されている本症例の立ち上がり動作は，疼痛によって困難であったと考えられた．
そこで本症例にみられた疼痛を検証した．疼痛の原因として，膝関節前面の伸張性低下，膝窩部組織の伸張性低下，ハムストリングスおよび大腿四頭筋の過緊張を挙げ，それぞれに対し理学療法を行った．その結果，疼痛は消失および軽減し，動作時の膝関節の屈曲可動域拡大，骨盤前傾運動の増大が認められた．これにより，立ち上がり準備期において身体重心を前方移動できたことにより立ち上がり動作の自立に至ったと考える．
おわりに
立ち上がり動作困難に至る要因を先行研究から疼痛であったと考えた．疼痛の要因を限局し，それぞれに対する理学療法を行った結果，立ち上がり動作自立，同時に動作速度の向上が認められた．よって，本症例の立ち上がり動作困難の主要因は疼痛であり，それにより関節可動域の制限および過緊張状態が誘発され，動作を阻害していたことが実証された．
文献
1）横川正美，司艶令・他：高齢女性における下肢筋力と椅子からの立ち上がり動作時間との関係．総合リハビリテーション．32(2)，2004，175-180．
2）天野徹哉，玉利光太郎・他：内側型変形性膝関節症患者における立ち上がり速度の関連因子の検証．理学療法学．38(5)，2011，374-381.
